患者王某，女，43岁。2022年11月3日初诊。

　　主诉：胃部疼痛1年，加重2周。

　　初诊：1年前患者因与他人发生口角生气后逐渐出现胃脘部嘈杂不适感、时伴烧心，无反酸，偶有疼痛，陆续自行尝试服用奥美拉唑、铝碳酸镁及中药舒肝健胃丸、香砂养胃丸等，一度有效，后又反复。曾行上消化道内窥镜检查提示“慢性胃炎、HP（-）”，间断服用奥美拉唑，胃痛仍反复出现。近半月来病情加重：胃脘部嘈杂不适、闷胀疼痛，烧心，心烦，口干，口苦，头晕，嗳气频频，纳差，大便基本正常。

　　病人性情急躁，上腹部无压痛。舌红，苔白厚腻、中间微黄，脉弦。

　　西医诊断：慢性胃炎。

　　中医辨证：胃脘痛（肝胃不和）。

　　治法：疏肝理气，和胃止痛。

　　处方：小柴胡汤合左金丸加减。

　　柴胡20g，黄芩15g，半夏15g，黄连12g，吴茱萸2g，白芍20g，连翘20g，茵陈20g，乌贼骨20g，焦三仙各20g。7剂，水煎服。

　　医嘱：忌食生冷及辛辣食物，调情志。

　　二诊：2022年11月10日。病人服药7剂，自觉胃脘嘈杂不适减轻，纳食增加，嗳气减少，余症同前。舌红，苔白腻，脉弦。处方对症，上方加枳实10g以加强疏肝理气之效。7剂，水煎服。

　　三诊：2022年11月17日。病人目前精神好，述胃脘部嘈杂症状已基本消失，纳食增加，口干、口苦、头晕等症状相应减轻。舌红，苔薄白，脉弦。上方去乌贼骨，加党参15g，使邪去后脾胃得复，寓补于清疏之中，使补虚而不腻滞。7剂，水煎服。

　　四诊：2022年11月24日。病人复诊，自述经过前一段的治疗，胃脘部嘈杂不适等症状消失，饮食正常，偶感口干口苦，无头晕。舌淡红，苔薄白，脉弦。上方去焦三仙。14剂，水煎服。

　　按：《沈氏尊生方》云：“胃痛，邪干胃脘病也……唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”清代黄元御云：“木生于水，长于土，土气冲和则肝随脾升，胆随胃降。”脾胃居于中焦，主司受纳消化功能，脾以升清为顺，胃以降浊为和，清升浊降才能维持人的消化吸收与排泄功能，而这一过程有赖于肝之正常疏泄，使胆汁顺降以利消化。忧思恼怒，肝失疏泄，肝胆郁热逆乘脾胃，胃部症状因此而生。或因饥饱失常、劳倦过度、久病本虚致脾胃虚弱，此时更易诱发肝胆郁滞，使虚者更虚，郁热更重。气滞血瘀，肝气横逆，乘伐胃气，胃失和降，则脾不升清，胃浊上逆，以脾胃气虚、升降失常为发病基础，肝胆郁火移入于胃为其主要病理机制。

　　本病案因患者情志不舒，肝气郁结，木郁化热，横克中土，导致脾胃升降纳运失常，而出现一系列脾胃失和的症状，故本病案症状在脾胃，实因肝胆木郁横乘中土而为，治当清疏肝胆，和胃降逆。故用小柴胡为少阳经之主方，实为肝胆与脾胃同治，具有清疏肝胆，健脾和胃；另配左金丸为《丹溪心法》治疗肝火犯胃证的代表方，黄连、吴茱萸相配，一则清泻肝火，二则降逆止呕。诸药合用，可使肝胆疏利，脾胃调和则诸症自除。早期以嘈杂湿热征象为主，故用乌贼骨收敛制酸，待嘈杂好转，去乌贼骨，加党参使邪去后脾胃得复，寓补于清疏之中，使补虚而不腻滞。

　　批语：胃脘痛为肝气郁滞，胃失和降，不通则痛导致的以上腹胃脘部发生疼痛为主症的一种病证。其在脾胃肠病证中较为多见，发病率较高，中医药治疗效果颇佳。根据脏腑生理病理相互关系的理论和临床实践经验，治疗慢性胃病不能独用胃药，只有选用调理肝胆与脾胃药物相结合的方法才能提高疗效。因为水谷的受纳与运化，在于脾的升清、胃的降浊，而脾升胃降须依赖于肝胆的疏泄条达。经方小柴胡汤是医治足少阳胆经功能失调证的代表方剂。运用小柴胡汤化裁治疗胃失和降证，即在治疗胃病时运用一些调理肝胆的药物，其效果比单纯运用胃药明显得多。