鼓胀病名首见于《内经》，如《灵枢·水胀》篇云“鼓胀何如？岐伯曰：腹胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其侯也”，详细地描述了鼓胀的临床特征；再如《素问·腹中论》记载：“有病心腹满，旦食则不能暮食，……名为鼓胀，……此饮食不节，故是有病也”，阐述了鼓胀的病因病机。至汉代，张仲景在《金匮要略》中列“水气病脉证并治”篇，其中虽未提及鼓胀病名，但有以腹大胀满为主要表现病症，可辨病为鼓胀，从肝脾肾三脏论述，对后世鼓胀病因病机、治疗的认识影响重大。今详读《金匮要略》，浅析一下对鼓胀的认识。

　　《金匮要略》中，以“腹大”为主要表现的，可以辩为鼓胀条文共有三条，均在“水气病脉证并治”。第一条“肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通”。本条言及“腹大”，且甚不能自转侧，当辨病为鼓胀，病位在肝。故尤怡曰：“肝之府在胁，而气连少腹，肝之水不行，则腹大不能转侧，胁下腹痛也。时时津液微生，小便续通者，肝喜冲逆而主疏泄，水液随之而上下也”。第二条，“脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便难”。本条亦言及“腹大”，甚则四肢苦重，此也可辨病为鼓胀，病位在脾，源于脾主升清，脾主四肢。尤怡注：“脾主腹，而气行四肢，脾受水气则腹大，四肢重，津气生于谷，谷气运于脾，脾湿不运，则津液不生则少气，小便难者，湿不行也”。第三条，“肾水者，其腹大脐肿，腰痛不得溺，阴下湿，如牛鼻上汗，其足逆冷”。本条也言及“腹大”，甚则脐肿，伴有腰痛不得尿，辨病当为鼓胀，病位在肾。程林释：“肾者，胃之关也，关门不利，故令聚水而生病，是以有腹大脐肿之证也”。尤怡亦曰：“身半以下，肾气主之，水在肾，则腰痛脐肿腹大也。不得溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷者，肾为阴，水亦为阴，两阴相得，阳气不行，而湿寒独胜也。面反瘦者，面为阳，阴盛于下，则阳衰于上也”。

　　后世医家受《金匮要略·水气病脉证并治》启示，认为鼓胀病变脏腑为肝脾，久则及肾，故在治疗上，脏腑辨证为主，注重从肝脾肾三脏的功能着手，从肝脾肾三脏论治。

　　《格致余论·阳有余阴不足论》有“司疏泄者肝也”，若肝气疏泄功能失常，气机郁结，亦会导致津液的输布代谢障碍，形成水湿痰饮等病理产物，日久即可形成鼓胀，治疗上当以恢复肝脏的疏泄之能，使气机通畅，津液得以输布，故疏肝理气为主，方可用柴胡疏肝散加减。

　　《内经·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行”，由此可见脾居中焦，为水液输布之枢纽。故后世医家尤为注意脾脏对水液代谢影响。《医学入门》有：“脾阴受伤，痰饮结聚，饮食之精华，不能传布上归于肺，下注膀胱，故浊气在下，化为血瘀，郁久为热，热化成湿，湿热相搏，遂成鼓胀”。《景岳全书·气分诸胀论治》亦有：“脾土受亏，传输失职，正气不行，清浊相混，乃成此证”。其治疗上，当恢复脾脏的枢纽作用，故补益脾胃，淡渗利湿，如《景岳全书·气分诸胀论治》有“察其病由中焦……宜参、芪、白术、干姜、甘草之属主之”，方选用实脾饮加减。

　　《素问·逆调论》云：“肾者水藏，主津液”，其意为水液的代谢有赖于肾阳的蒸化、开阖作用。肾气失于蒸化，开阖不利，则清者不能转输于脾，浊者不能下输膀胱，水液停滞。故《素问·水热穴论》才有：“肾者，胃之关也。关门不利，故聚水以从其类也”之说。治疗上当温补肾阳，化气利水，恢复肾阳的蒸化、开阖作用，如《景岳全书·气分诸胀论治》有“察其病由下焦，……宜人参、熟地、当归、山药、附子、肉桂之属主之”，方可用肾气丸加减。

　　肝脾肾三脏不仅能够单独导致鼓胀，其间相互影响相互延及，加重鼓胀病情，故治疗上当兼顾三脏。《景岳全书·气分诸胀论治》中有：“怒气逆于中焦，或胀或痛者……”，《医学入门》中亦有“因怒伤肝胜脾者”，此均是鼓胀由肝及脾，肝属木，脾属土，故肝病常及土。《素问·玉机真藏论》云：“脾为孤脏，中央土以灌四傍”，故脾脏功能失常，则水液不能下属膀胱，肾脏气化功能障碍，所以脾病可以波及肾脏。另肝肾同源，肝属木，肾属水，肝病日久必损及肾脏。所以在治疗鼓胀病时，应当抓住病变的主脏，但也不可忽视相关脏腑病变。

　　另外，鼓胀的病变脏器在肝脾肾，在恢复各脏的功能的同时，治疗上要特别注意通利小便。《金匮要略·水气病脉证并治》曰：“病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水可下”，其指出了利小便，是治疗以“腹大”为主要表现的鼓胀的重要治则。后世《景岳全书·气分诸胀论治》在总结前人的经验时亦曰：“如或水道不利，湿气不行，则当助脾行湿而佐以渗湿，如猪苓、泽泻、茯苓之属”。故治疗鼓胀通利小便亦是不容忽视的。

　　总之，《金匮要略·水气病脉证并治》三条有关“腹大”的条文提出了鼓胀的病变脏腑在肝脾肾，后世医家在前人的理论上结合临床实践，总结出在治疗鼓胀病上应当注意与鼓胀发病相关的脏腑的机能改变，重在恢复脏腑功能，并且灵活运用通利小便之法。

　　老师点评：该篇学习心得，从《金匮要略》原文出发，总结了历代医家对于“鼓胀”的认识，《素问· 至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾”，“诸腹胀大，皆属于热”。《三因极－病证方论》：“鼓胀……或感寒暑风湿，随其经络传至阳明，致肿满者，属外所因。”由此可见，六淫之邪，皆可致胀，其中，又以湿热者为多，湿热困脾，脾失运化，升降失职，水湿内停，聚而成胀。临床上，要抓住主症，准确辩证，才可以药到病除。