“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”见于《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》篇第 1 条，本条看似简单，实有丰富的内涵，仲景从脏腑相关的整体观念出发，依据五行生克制化的原理，一者阐述肝病传脾的基本规律，二者提示临证时要注意已病防传，是肝病防治的一个重要原则。

　　一、“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”深入解读

　　肝属木，脾属土，肝藏血而主疏泄，脾统血而主运化，为气血生化之源、气机升降之枢。二者生理上相互协调、促进，按照五行生克的规律，即土需木疏，木赖土荣。肝木疏土，土得木而达之肝之疏泄功能正常，气机条畅，则可促进脾胃之受纳、运化，使脾升胃降协调平衡，从而使脾运健旺，生化有源，统摄有权，体现了“制则生化”的深层意义。唐容川《血证论》云: “木之性，主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”土为万物之母，仓廪之本，肝木必得脾土所化生之水谷精微濡养，方遂其条达之性，而不会刚强太过，肝用才得以正常发挥。《素问·经脉别论篇》云: “食气入胃，散精于肝，淫气于筋。”反之土不荣木，肝失所养，则是肝病产生和加重的重要病理因素，即所谓“土松木枯，土脊木萎”。由此可见，肝脾两脏在生理上息息相关，保持着相互制约、依赖、协同、滋养的动态平衡，那么二者在病理上就易相互影响，当一方太过或不及，以致打破这种平衡，即出现病变，且相互影响而表现出一系列肝脾两脏的病证。内脏疾病传变与否的关键决定于脏气本身的强弱和邪气的盛衰，那么肝病是否传脾，就由肝脾两脏的具体情况而定。

　　肝病传脾，其本身就是肝实传脾。何以言之?因《素问·玉机真脏论篇》早已明言，“传，乘之名也”，即相克太过的相乘。其一是按照相克的次序，即《素问·玉机真脏论篇》所谓“五脏相通，移皆有次; 五脏有病，则各传其所胜”; 其二必须是气实有余，即《素问·五运行大论篇》谓“气有余，则制己所胜而侮所不胜”。故尤在泾《金匮要略心典》曰: “脏邪惟实则能传，而虚则不传。”何任教授亦云: “脏病邪实的才能照五行生克的道理相传，脏病正虚的一般就不会传给他脏。”由此可见，肝病传脾，为肝实传脾明矣。仲景在本条中又云: “四季脾旺不受邪，即勿补之。”直接指明当脾气虚时，易受肝实证的传变; 而脾气健旺则不易受其传变。即尤在泾《金匮要略心典》所谓: “盖脏病惟虚者受之，而实者不受。”

　　若肝气郁结，则肝之疏泄不及，木不疏土，致脾胃气机郁滞，运化失常，水谷停滞难消。临床上除见精神抑郁、胸胁胀满疼痛、善太息等肝病症状外，常出现纳差食少、脘腹胀满等脾病症状。若肝之疏泄太过，则为肝气逆，逆有上逆与横逆之别，肝气横逆则易乘脾犯胃，即《素问》所谓“气有余，则制己所胜”，从而导致肝脾不调或肝胃失和等证。故临床除见急躁易怒、失眠多梦、胁痛、胸闷不舒等肝病症状外，亦常见腹痛、腹胀、泄泻、泻后痛不减、痛泻与情志有关、肠鸣等脾病症状或出现恶心、呕吐、吐酸等胃气上逆之症。由于土之不足，形成木克土的力量相对增强，如《素问·五运行大论篇》云: “其不及则己所不胜侮而乘之。”造成土虚木乘。故当脾胃虚弱时，则更易受肝气攻伐，临床常见胁腹胀满疼痛、其痛绵绵、喜温喜按、纳呆、便溏等症。木旺乘土，与土虚木乘均为肝木乘土，但二者一定要分清病变主次，木旺乘土是由肝实而乘脾土，其主要矛盾是肝实; 土虚木乘是由脾虚而招致肝木来克，其主要矛盾是脾虚。由肝实而发生者，其脾未必即虚，由脾虚而发生者，其肝木未必横逆。但肝实乘脾日久也可致脾虚，故在临床诊治中要抓住主要矛盾，切不可主次倒置，影响疗效。

　　从以上分析来看，肝病传脾是有条件的，即肝实则易传脾，而脾气健旺则不易受传，故而实脾目的之一在于使脾气充实，以防肝木之乘，截断肝病传变的途径，防止肝病未愈而脾病又起。即《难经·七十七难》所谓: “所以治未病者，见肝之病，知肝当传之于脾，故当先实其脾气，无令其受肝之邪，故曰治未病焉。”肝脾在生理、病理上均有密切关系，治疗上亦常相互为用。若肝病已经传脾，在治疗肝病时，就必须实脾，既可使脾病得治，又可使肝病早愈。这是因为通过“实脾”，使脾气健旺，气机升降有常，脾气上行携肝气上升，胃气下降使胆亦从之，从而有利于肝气的疏泄，使气郁者有利于解，气滞者有利于行，肝病自然易愈。正如黄元御《四圣心源》中所说: “脾气升则肝肾亦升，故水木不郁; 胃气降，则心肺亦降，故金气不滞。”张锡纯《医学衷中参西录》亦谓: “欲治肝者，原当升脾降胃，培养中宫，俾中宫气化、敦厚，以听肝木之自理，即有时少用理肝之药，亦不过为调理脾胃剂中辅佐之品。”张锡纯又说: “见肝之病，当先实脾，二句，从来解者，谓肝病当传脾，实之所以防其传，如此解法固是，而实不知实脾，即所以理肝也。《素问·玉机真藏论篇》曰: “五脏者，皆禀气于胃，胃者五脏之本也。”《景岳全书》亦谓: “脾为土脏，灌溉四旁，是以五脏中皆有脾气。”故而脾胃为五脏之本，那么脾胃功能的好坏又直接影响着整个病体的恢复和恶化，肝病患者能否有正常的食欲及良好的消化吸收，对机体的抗病能力、疾病的进退以及愈后起着重要的作用。

　　二、“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”在肝衰竭中的应用

　　肝本厥阴风木，为纳血之脏，主升主动，脾居中州，主腐化水谷，有生血统血之能。脾胃气机的升降赖于肝气条达升散之性的调节，方能和煦而不阴凝呆滞，即《素问》“土得木而达”之意；肝寄相火主疏泄及分泌胆汁的功能，又为脾胃之受纳、腐熟、运化水谷提供必要的保证，正如《医学衷中参西录》所云：“盖肝之系下连气海，兼有相火寄生其中，……为其寄生相火也，可借火生土，脾胃之饮食更赖之熟腐。肝脾者，相助为理之脏也”，“食气入胃，散精于肝，气于筋”，而肝为刚脏，必得脾胃运化水谷精微变化之阴血滋濡，方能刚柔相济，遂其条达活泼之性，因此肝为纳血之脏，脾有生血统血之能，只有脾土健旺，统摄有权，使血循常道，肝木得以荣养，才有所贮藏和调节其血量，即“土旺木荣”也。由此可见肝脏与脾胃生理关系密切，故此病理上也是相互影响。

　　《金匮要略方论•黄疸病脉证并治》中“脾色必黄，瘀热以行”，明•成无己在《伤寒明理论》中说：“脾者色也，黄为土色，脾经为湿热蒸之，则色见于外，必身发黄”，由此可见黄疸病与脾胃关系密切。《素问·玉机真脏论》曰：“五脏相通，移皆有次；五脏有病，则各传其所胜”，“肝受气于心，传之于脾”，可见病理上肝病可传脾。所以早在《金匮要略》中张仲景就指出“见肝之病，知肝传脾，当先理脾”治则。贾师在肝衰竭治疗过程中亦重视肝脏与脾胃的关系，认为“治黄不忘脾”，同时结合钱老的“截断逆挽法”，提出了“治肝理脾法”。肝衰竭患者病情重，治疗上当顾护正气，充分发挥理脾法，可以截断逆挽，遏制疾病进展。贾师强调，“理脾”非单纯之补脾”，不拘泥于健脾益气之上，当是清下、消导、温补三法灵活应用，疏导脏腑功能，攻补兼施。

　　2.1清下

　　脾与胃相表里，脾归五脏属阴，胃归六腑属阳，脾体阴而用阳，性湿而善升，喜燥而恶湿；胃体阳而用阴，性燥而善降，喜润而恶燥。黄坤载云：“脾为阴体而抱阳气，阳动则升，胃为阳体而含阴精，阴静则降”，“胃以纯阳而含阴气，有阴则降，脾以纯阴而含阳气，有阳则升”。所以脾气以升为顺，胃气以降为和，两者一升一降，相互为用。我们发现肝衰竭在疾病早期，常存在肠道微生态失衡、不同程度的胆汁分泌障碍、免疫功能低下、肠动力减弱、肠粘膜屏障受损、肝脏、枯否细胞吞噬能力下降等情况，使内毒素大量吸收入血，从而引发肠源性内毒素血症，导致细胞因子反应，进一步加重肝脏损害，易引起感染、腹水、上消化道出血及肝肾综合征等并发症，临床常表现为腹胀、恶心、呕吐、便秘等情况，为阳明腑实、胃失和降表现。胃气不降则脾气不升，正如高鼓峰说：“阳明伤食，则气阻而脾不能化，则其病迁于脾。”由此可见防止肝病传脾，维护胃气通降非常重要。正如吴又可在《温疫论》中所言“夫疫者胃家事也，盖疫邪传胃十常八九，既传入胃，必从下解，疫邪不能自出，必借大肠之气传送而下，而疫方愈”，《景岳全书·黄疸》：“实邪内郁，而痞结胀满者，宜先下之。然后清其余热，则自无不愈。”。六腑传化物而不藏，以通为用，以降为顺，贾师认为此时应及时通腑泄热，截断病势，可达到“实脾”之效，可预防进一步出现“胃家实”、“脾约”。清下是“急则治其标”体现，主要作用于肠源性内毒素二次打击阶段。临床上贾师常灵活应用三承气汤类加减。大承气汤硝、黄并用，大黄后下，且加枳、朴，故攻下之力颇峻，为“峻下剂”，用于阳明热结重证；小承气汤去芒硝，三味同煎，枳、朴量减，为“轻下剂”，用于阳明热结轻证；调胃承气汤去枳、朴，后下芒硝，大黄与甘草同煎，为“缓下剂”，用于阳明燥热内结。贾师强调清下法在临床中的应用，诸般症候，均可“一泄而了之”，并认为泻下药非独承气类，也可应用中成药“胃肠安”。“胃肠安”组份中有含有巴豆霜、木香、枳壳、大黄、厚朴、麝香等药物，本立意于“通因通用”，治疗湿浊中阻之腹泻，且含有巴豆霜，峻下力猛，小丸为药，服用方便，另通下剂量应大于止泻剂量，并注意中病即止。同时贾师还指出，对于消化道症状重的肝衰竭患者可以灵活选用中药保留灌肠及结肠透析机治疗，亦可达到效果。

　　2.2消导

　　《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五藏阴阳，揆度以为常也。”。《素问·太阴阳明论》载：“脾脏者，常著胃土之精也。”，“四肢者皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。”这里指出了身体所需营养均有赖于脾气将胃气的散播，即 “脾为之使，胃为之市”。脾为后天之本，有生血统血之能，肝主藏血，体阴用阳，因此“土旺木荣”。因此顾护脾胃应贯穿肝衰竭治疗过程始终，“消导”也是其重要组成部分。大部分肝衰竭患者应用清下“急则治其标”后，消化道症状会好转，但多有食后腹胀，此为脾胃失和表现，此时不可再用“清下”之法，以防伤及脾胃，可用“消导”渐消缓散，消食导滞，是顾护脾胃的体现。消者，“散其积也”；导者，“行其气也”，“苑陈除， 肠胃洁， 饮食自进”。贾师常用谷麦芽、神曲、山楂等，并将其炒焦，取“助用焦苦”之意。贾师讲焦苦之药，性缓和，可防止疏泄太过，影响脾之健运。

　　2.3温补  

　　肝衰竭进展快，病情进展迅速，极容易、极早出现脾胃虚的表现，因此贾师主张早用温补之法。气为血之母，实补脾气，则气血得以生化，痰湿得以运化，肝得木荣，诸证则去，可阻止疾病进展，逆流挽舟。用药上，贾师善用黄芪以顾护脾胃，黄芪，甘，微温，归脾、肺经，功擅补气健脾，升阳举陷，益气固表，李东垣独创“益胃升阳”之法，提出“脾胃一虚，肺气先绝，必用黄芪温分肉，益皮毛，实腠理，不令汗出”，提出黄芪在调补脾胃方面的独到作用；同时善于用生姜汁与黄芪配伍，取黄芪健脾益气，生姜温中止呕，两者同用生姜性辛温，可助黄芪补气之功，黄芪补气之功大，而气属阳，可助生姜温中之力。

　　老师批注：通过学习《金匮要略》，深入理解“见肝之病，知肝传脾”。在内伤杂病的预防和治疗中，应灵活运用 《金匮要略》的理论，应根据在整个疾病或不同阶段出现的证候， 灵活运用实脾之法。但肝病的传与不传或传入何脏、何腑、何经， 也不是绝对的、固定不变的， 仲景举肝病为例，真正牢记于心。