医案内容：

　　患者杨某,女，32岁，天津人。

　　主诉：周身乏力半年，加重7天。

　　初诊（2022年10月10日）：患者因“发现HBsAg阳性5年，乏力半年，加重7天”就诊。5年前患者查体发现乙肝病毒标志物阳性，肝功能异常，HBV-DNA阳性，加用恩替卡韦抗病毒治疗后，肝功能恢复正常，HBV-DNA阴转，此后按时服药，未规律复查。半年前患者出现周身乏力，神疲倦怠，初未重视及诊治，7天前，遂来我院就诊。中医诊断：虚劳，证候类型：脾胃虚弱。西医诊断：1、病毒性肝炎乙型慢性轻度。

　　现症见：自觉乏力加重，食欲差，伴有腹胀，食后明显面色晦暗，舌质淡红，苔白微腻，边有齿痕，脉沉滑。治以补中益气，补气养血，施补中益气汤加减。

　　处方：

　　炙黄芪30g，党参、白芍、炙甘草各15g，柴胡12g，升麻、干姜、当归、陈皮、白术、薄荷、丹皮各10 g。

　　14剂，1剂／d，水煎服，150 ml，早晚分服。

　　二诊(10月25日)：患者诉周身乏力、食欲较前缓解，食后腹胀较前好转，胁肋下隐痛略有减轻。查面色较前有光泽，舌质红，苔白，脉沉。复查淋巴细胞亚群精确计数：CD3 920.42个／U、CD4 688.35个／U、CD8 521.73／U。结合患者经期将至，上方加减。

　　处方：

　　原方加鸡血藤30 g，加强养血活络之功，

　　14剂，1剂／d，水煎服，150 ml，早晚分服。

　　三诊（11月8日）：患者自诉此次经期周身乏力、神疲倦怠不明显，食欲可，食后腹胀较前好转。此次行经5 d，月经量较前增加，色红。查面色有光泽，舌质红微干，苔薄略黄，脉沉弦。

　　处方：

　　原方加大枣6枚，黄芩、清半夏、川楝子各10 g，

　　14剂，1齐ml／d，水煎服，150ml，早晚分服。

　　四诊（11月22日）：患者自诉周身乏力好转，食欲可，睡眠安。查精神状态良好，舌质红，苔薄白，脉沉。复查淋巴细胞亚群精确计数：CD3 1348.94个／U、CD4 717.95个／U、CD8 562.40个／U。

　　处方：

　　守方不变，加赤芍，巩固疗效。

　　14剂，1剂／d，水煎服，150ml，早晚分服。

　　按：

　　此案辨病为虚劳，病在脾胃。脾胃气虚，则脾失健运所致，可见食欲差，食后明显腹胀；脾胃为后天之本，脾胃气虚，则气血生化无源，可见月经量少，色淡，周身乏力，神疲倦怠，舌质淡红，苔白微腻，脉沉滑可为脾胃虚弱的典型表现。治以补中益气养血为核心，采用经方补中益气汤加减。炙黄芪味甘微温，禀火土相生之气化，补正气之虚，调和经脉为君，与补肝有同气相求之妙用。配伍党参、白术、甘草补气健脾，补胃中之元气；以柴胡引之，使甘温之气上升。血为气之母，配伍当归调血和营；丹皮清中有散，行中有生；白芍理气和血，通顺血脉；陈皮以导气，益元气，升清浊自降，补而不滞；薄荷后下以畅气，取其微辛力薄也。全方以补中益气汤为主方加减，旨在扶正益气，畅通气血。二诊症状好转，经期将至，加鸡血藤活血补血。三诊服药后，仍有胁肋下时时隐痛，舌质红微干，苔薄略黄，脉沉弦，考虑内有郁热，气血津液不能上乘，原方基础上合大枣6枚，补五脏、和气血，益气健脾，缓和其中，扶正御邪，使气血生化有源；加川楝子疏泄肝气，清泄肝火，柴胡、黄芩、党参、半夏相配用以调和脾胃、表里；诸药合用，共奏行气柔肝之效，脾气健运，肝气条达，血脉通畅，诸症缓解。四诊患者诸症缓解，守方基础上加赤芍 舒木清肝，且养营血。

　　批语：

　　调节患者的免疫状态不可一味地应用补中益气汤，应辨证求因，审因论治，灵活应用扶正法。若肝肾亏虚、阴虚火旺证应滋补肝肾、清热凉血加养阴生津，而非补脾益气。如张景岳说：“元气虚极者，不可泄；阴阳下竭者，不可升。”柯琴说：“惟不宜于肾，阴虚于下者不宜升，阳虚于下者更不宜升也。”治疗上，当灵活应用补法，补益正气，疏其血气，令其调达，而致和平，以调节免疫作用。