摘要

　　病史摘要 患者主因“间断乏力、肝区不适2年，腹痛3天”于2017年7月8日第1次住院。患者2年前间断出现乏力、肝区不适症状，未予重视及诊治，3天前出现剑突下疼痛，外院查肝功能异常，丙肝抗体阳性，腹部彩超“符合肝硬化表现”，第1次住院。查高敏HCV-RNA阳性，腹部彩超：肝脏实性占位性病变（考虑肝癌）（52*38mm），肝硬化，脾大；彩超造影：肝左叶实性团块（考虑肝癌 LR-5）（55*38mm）；腹部增强CT：肝左叶（S4）占位，考虑肝癌；肝硬化。遂先后行肝癌RFA及TACE治疗，肝结节病理较符合高分化肝细胞癌。后加用抗HCV治疗6个月。复查腹部CT（2017.9）：肝左叶（S4）病灶边缘异常强化结节，考虑肿瘤残存；肝多发异常强化小结节较前增多，增大，恶性不除外；AFP持续升高，又先后2次行TACE治疗，于2017.12.17加用索拉非尼抗肿瘤治疗。因患者症状持续存在，加用中药联合治疗改善症状（2017.12），间断复查腹部CT原病灶边缘仍考虑肿瘤残存；肝多发异常强化小结节较前增多，增大，恶性不除外。AFP、异常凝血酶原持续升高，间断再行TACE治疗及RFA治疗，因肿瘤持续进展，患者考虑肝移植治疗（等待肝源）。等待期间维持中药联合治疗，经治疗肿瘤进展缓慢，（2020.6）复查腹部MR：S3结节较前增大考虑肝癌，再次行TACE治疗（2020.6），后行肝移植治疗（2020.12.28），患者长期生存。

　　中医诊断  积证  正虚瘀结症

　　西医诊断  1 原发性肝癌  CNLC Ⅰb期 BCLC  B期

　　2 丙肝后肝硬化 child-pugh B级

　　3 高血压病3级

　　4 2型糖尿病

　　干预措施  中药以健脾益气养血，活血化瘀消积为法，八珍汤加减改善临床症状，间断应用RFA及TACE治疗。

　　疗效转归  患者肿瘤病灶进展缓慢，顺利等到肝源行肝移植治疗，长期生存。

　　引  言

　　原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康^[1-3]。原发性肝癌主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管癌（ICC）和混合型肝细胞癌-胆管癌（cHCC-CCA）三种不同病理学类型，其中HCC占75% ～ 85%^[4]。多篇文献报道，无论在肝癌的早期-肿瘤术后恢复期、中期-综合治疗后的带瘤生存期或晚期-姑息治疗期，中医药在全程干预和个体化治疗方面均体现出了独特优势^［5-6］。我们报道1例通过中医药治疗后的中期肝细胞癌患者，改善患者症状，调节心理情志变化，达到肿瘤进展速度减缓，针对肿瘤病灶的微创治疗频次明显减少，肿瘤病灶无肝外转移，等到肝源并成功行肝移植治疗，术后恢复良好，达到肿瘤根治效果，患者长期生存。

　　临床资料

　　一、病史资料

　　1、一般信息

　　王某某，女性，56岁，籍贯天津，2017年7月8日第1次住院。

　　2、病史

　　患者王XX，女性，56岁，主因“间断乏力、肝区不适2年，腹痛3天”于2017年7月8日第1次住院。患者2年前间断出现乏力、肝区不适症状。3天前出现剑突下疼痛，外院查肝功能异常，丙肝抗体阳性，腹部彩超提示“符合肝硬化表现”，第1次收入院。查高敏HCV-RNA阳性，基因分型为1b型，腹部彩超：肝脏实性占位性病变（考虑肝癌）（52*38mm），  肝硬化，脾大；彩超造影：肝左叶实性团块（考虑肝癌 LR-5）（55*38mm）；腹部增强CT：肝左叶（S4）占位，考虑肝癌；肝多发异常强化小结节，恶性？建议MR；肝硬化，脾大，食管胃底静脉曲张。遂先后行肝癌射频消融及肝动脉化疗栓塞治疗，肝结节病理提示较符合高分化肝细胞癌。后加用索非布韦及达卡他韦抗丙肝病毒治疗6个月。复查腹部CT（2017.9）：肝左叶（S4）病灶边缘异常强化结节，考虑肿瘤残存；肝多发异常强化小结节较前增多，增大，恶性不除外；AFP：43.21ng/ml，又先后2次行肝癌介入治疗（2017.9、2017.10），于2017.12.17加用索拉非尼抗肿瘤治疗。因患者存在胁肋疼痛，乏力、纳差食少，形体消瘦等症状表现，加用中药联合治疗改善症状（2017.12），复查腹部CT（2018.6）：肝左叶（S4）病灶边缘异常强化结节，考虑肿瘤残存；肝多发异常强化小结节较前增多，增大，恶性不除外。AFP：26.28ng/ml；异常凝血酶原：117mAU/ml，间断再行肝癌介入治疗及射频消融治疗（2018.6、2018.8、2019.3），因肿瘤持续进展，患者考虑肝移植治疗（等待肝源）。等待期间维持中药联合治疗，肿瘤进展缓慢，针对肿瘤病灶的微创治疗频次明显减少，复查腹部MR（2020.6）：S4结节较前无明显改变，S3结节较前增大考虑肝癌，再次行肝癌介入治疗（2020.6），因肿瘤病灶无肝外转移，后行肝移植治疗（2020.12.28），目前病情平稳，未见肿瘤复发。既往患者28年前行“剖宫产”，有输血史；高血压病史11年，2型糖尿病病史8年。否认吸烟、饮酒史，否认手术史，否认食物及过敏史。患者月经初潮13岁，4-5天/30天，月经周期规律，月经量中等，末次月经50岁。27岁结婚，育有1女，配偶及女体健。否认家族性遗传病史。

　　刻下症：胁肋疼痛，乏力、纳差食少，形体消瘦，胃纳可，二便调，舌质色淡，舌苔薄白，脉弦细。

　　注释：患者中年女性，有2型糖尿病、高血压病等基础疾病，明确丙肝肝硬化（Child-pugh B级  评分7分），基因型Ib型，应用索非布韦及达卡他韦抗病毒治疗。腹部彩超、超声造影、腹部增强CT均是提示肝左叶肝癌。肝结节病理符合高分化肝细胞癌。CNLC Ⅰb期，BCLC分期B期。行射频消融及介入治疗后（2017.6），AFP持续升高，肿瘤持续复发进展，又先后行2次射频消融治疗（2018.8、2019.3）及5次肝癌介入治疗（2017.9、2017.10、2018.6、2020.6、2020.11）。后加用索拉非尼抗肿瘤治疗（2017.12）。并联合中药治疗（2017.12），以健脾益气养阴，活血化瘀消积为主要治法。加用中药治疗后，肿瘤进展速度减缓，针对肿瘤病灶的微创治疗频次明显减少，肿瘤病灶无肝外转移，患者有肝移植根治手术意愿。

　　二、辅助检查

　　腹部彩超（2017.7.9 天津市第二人民医院）：肝脏实性占位性病变（考虑肝癌）（52*38mm），  肝硬化，胆囊结石，脾大，脾内异常声像；

　　彩超造影（2017.7.11 天津市第二人民医院）：肝左叶实性团块（考虑肝癌 LR-5）（55*38mm）；

　　腹部增强CT（2017.7.10 天津市第二人民医院）：肝左叶（S4）占位，考虑肝癌；肝多发异常强化小结节，恶性？建议MR；肝硬化，脾 大，食管胃底静脉曲张；

　　腹部增强CT（2017.8.28 天津市第二人民医院）：符合肝脏治疗术后改变，肝左叶（S4）病灶边缘异常强化结节，考虑肿瘤残存；肝多发异常强化小结节较强增多，增大，恶性不除外；肝硬化，脾大，食管胃底静脉曲张；

　　肝癌系列（2017.7.10 天津市第二人民医院）：AFP 42.54ng/ml；

　　肝癌系列（2017.8.28天津市第二人民医院）：AFP 43.21ng/ml，CEA 1.32ng/ml，CA19-9 37.3U/ml；

　　腹部增强CT（2017.10.23 天津市第二人民医院）：符合肝脏治疗术后改变，肝左叶（S4）病灶边缘异常强化结节，考虑肿瘤残存；肝多发异常强化小结节较强增多，增大，恶性不除外；肝硬化，脾大，食管胃底静脉曲张；

　　腹部增强CT（2018.8.10 天津市第二人民医院）：符合肝脏治疗术后改变，肝左叶（S4）病灶边缘异常强化结节，考虑肿瘤残存；肝多发异常强化小结节较强增多，增大，恶性不除外；肝硬化，脾大，食管胃底静脉曲张；

　　肝癌系列（2018.8.19天津市第二人民医院）：AFP 26.28ng/ml；

　　腹部增强CT（2019.3.1 天津市第二人民医院）：符合肝脏治疗术后改变，肝左叶（S4）病灶边缘异常强化结节较前增大，考虑肿瘤残存较前进展；肝多发异常强化小结节较强增多，增大，恶性；肝硬化，脾大，食管胃底静脉曲张；

　　肝癌系列（2019.3.1天津市第二人民医院）：AFP 23.02ng/ml；

　　异常凝血酶原（2019.3.1天津市第二人民医院）：84mAU/ml；

　　腹部增强CT（2020.6.18 天津市第二人民医院）：符合肝脏治疗术后改变，肝左叶（S4）治疗改变，伴周围异常信号影较前增大，考虑恶性；肝多发结节，考虑肝癌（多灶）；肝硬化，脾大，食管胃底静脉曲张；

　　肝癌系列（2020.6.15天津市第二人民医院）：AFP 43.2ng/ml；

　　异常凝血酶原（2020.6.13 天津市第二人民医院）：76mAU/ml；

　　腹部增强CT（2020.11.22 天津市第二人民医院）：符合肝脏治疗术后改变，肝左叶（S4、S3）治疗术后改变，S4伴周围异常信号影，考虑恶性；肝多发结节，考虑高级别DN或早期肝癌（多灶）；肝硬化，脾大，食管胃底静脉曲张；

　　异常凝血酶原（2020.11.25天津市第二人民医院）：97mAU/ml；

　　肝癌系列（2020.11.25天津市第二人民医院）：AFP 40.52ng/ml。

　　三、中西医诊断与诊断依据

　　1、中医诊断（包括病名以及证候诊断）

　　积证  正虚瘀结症

　　患者久病，气血亏虚，肝失疏泄，气机不畅，脾胃之气升降失司，则脾胃功能失常，气血生化乏源，而见纳差、乏力、消瘦，肝失疏泄则气血运行滞涩，可致气滞血瘀，出现胁肋疼痛。 

　　2、西医诊断（临床诊断或病理诊断） 

　　1 原发性肝癌CNLC Ⅰb期BCLC  B期

　　2 丙肝后肝硬化 child-pugh B级

　　3 高血压病3级

　　4 2型糖尿病

　　四、干预措施

　　1 中药治疗

　　初诊（2017年12月14日） 胁肋疼痛，乏力、纳差食少，形体消瘦，胃纳可，二便调，舌质色淡，舌苔薄白，脉弦细。

　　治则：健脾益气养血，活血化瘀消积

　　处方：八珍汤加减。

　　方药组成：党参30g    炒白术20g    茯苓30g     炙甘草10g

　　熟地 30g    白  芍20g    当归20g    川 芎20g

　　黄芪30g    鸡血藤30g     土元10g   水红花子6g  

　　炒谷芽10g   炒麦芽10g    

　　予上方14剂，水煎服，日1剂，早晚饭后40 min温服，并嘱注意，规律作息，避免熬夜。

　　二诊（2017年12月28日）：患者诉服药后胁肋疼痛较前减轻，乏力明显改善，食欲较前增多，但睡眠欠佳，时有烦躁，舌质红，舌苔薄白，脉弦细。知药已中的，故效不更方，因肝血不足，则魂不守舍；心失所养，加之阴虚生内热，虚热内扰，故烦躁失眠。加用酸枣仁、知母以养血安神，清热除烦，煎服法同前。

　　三诊（2018年1月12日）：诉服药后胁肋疼痛明显减轻，乏力明显改善，食欲良好，睡眠改善，烦躁减轻，舌质红，舌苔薄白，脉弦细。守方续服14剂。

　　四诊（2020年5月7日）：因患者肿瘤缓慢进展，受疫情影响，延误治疗，时常与家人争吵，急躁易怒，再次出现胁肋疼痛，脘腹胀满，食欲减退，食后腹胀，体倦乏力，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。考虑患者情志久郁，疏泄不及，气机升降不利，气滞血瘀，损伤脾胃，气血化源告竭，后天不充，致使脏腑气血虚亏是肝癌发生发展变化的重要因素之一。调整治法以疏肝解郁、健脾活血为主，处方：越鞠保和丸+升降散加减。

　　方药组成：苍 术10g     川 芎10g    香 附10g       栀 子10g

　　焦神曲10g     僵 蚕6g      蝉 蜕6g       姜 黄15g

　　熟大黄10g     炙甘草10g    丹 参30g      地 龙10g  

　　炒谷芽10g     炒麦芽10g    炒白术15g     豆豉30g

　　五诊（2020年5月21日），患者自觉胁肋疼痛、脘腹胀满明显减轻，乏力明显改善，食欲增加，守方续服14剂。

　　五、疗效转归

　　经中药联合间断TACE、RFA等中西医结合系统治疗3年余，肝功能维持平稳，肿瘤进展速度明显减缓，自觉胁肋疼痛、脘腹胀满明显减轻，乏力等症状明显好转，睡眠较前明显改善，精神饱满，心态乐观，体重稳定。于2020-12-28行肝移植手术治疗，病情平稳，定期随访未见肿瘤复发，长期生存。

　　临证体会

　　原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，死亡率高。具有起病隐匿、发展迅速、恶性程度高、治疗难度大、预后差等临床特点。中医学无“原发性肝癌”这一明确病名，多以其症状或病机来命名，类似病在古医籍中见于“肝积”“脾积”“息贲”“积聚”“癖黄”“癥”“肥气”“鼓胀”等疾病范畴。贾教授认为本病以本虚标实之证，忌峻攻，应以缓图，遵循《内经》“衰其大半而止”的原则，以免伤正气。《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”癌瘤为恶性消耗性疾病，损耗气血，而脾胃是气血生化之源，故治疗时当时时固护脾胃。生理状态下，肝藏血，血养肝，肝体充足，肝用调和；肝主疏泄，血归肝，则肝体充盛。肝体是肝用的物质基础，肝用为肝体功能活动的表现。肝体阴血制约肝用阳气过度升腾，避免肝用亢盛，使之冲和调达；肝疏泄阴血，通畅经络，则肝体柔和。因此，肝癌治疗中益肝用与补肝体需并重。临床治疗时当以“体用同调”为理论基础，充养肝血，肝体得阴血之柔养，而后疏泄气血、调畅气机之“将军”阳刚之用；肝疏泄正常，血行畅达，藏血充足，而后发挥充筋、养目、滋养脏腑之“阴”柔之性。肝喜条达恶抑郁，肝主疏泄，调畅气机情志。若情志抑郁，疏泄不及，气机郁结，久之成积，气滞血瘀，形成肿瘤。肿瘤患者确诊，就会出现忧虑、紧张、悲观抑郁等不良情绪，影响患者治疗及预后，尤其影响生活质量及生存期。《素问 ·六微旨大论 》日 ：“故非出入 ，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏 。是以升降出入 ，无器不有 ”。可见升降出入是万事万物变化的根本。因此，中医治疗肝癌时一方面从生理方面积极治疗，另一方面注重调畅患者情志，生理与心理并重治疗，教导患者调整心态，保持乐观向上的精神面貌。《医林改错》云：“肝腹有块，必有形之血。”任应秋教授认为“肝气不疏，肝血不行则瘀”。因此，活血化瘀亦贯穿肝癌治疗的始终。”

　　本案患者初始出现胁肋疼痛，乏力、纳差食少，形体消瘦，胃纳可，二便调，舌质色淡，舌苔薄白，脉弦细。天津市名中医贾建伟教授认为，患者发病初期以气血亏虚，肝失疏泄，气机不畅，脾胃之气升降失司，气血生化乏源，为基本病机，治疗中强调以健脾益气养阴，活血化瘀消积为主。方用八珍汤加减，八珍汤源自于《瑞竹堂经验方》，由四君子汤合四物汤而成。因其皆乃补气补血药中珍贵之品，故名八珍。方中人参与熟地相配，益气养血，共为君药。白术、茯苓健脾渗湿，助人参益气补脾！当归、白芍养血和营，助熟地滋养心肝，均为臣药。川芎为佐，活血行气，使地、归、芍补而不滞。炙甘草为使，益气和中，调和诸药。加用黄芪、鸡血藤、土元、水红花子、炒麦芽、炒谷芽，加强补气养血、活血健脾之功。二诊时患者诉服药后胁肋疼痛较前减轻，乏力明显改善，食欲较前增多，但睡眠欠佳，时有烦躁，舌质红，舌苔薄白，脉弦细。因肝血不足，则魂不守舍；心失所养，加之阴虚生内热，虚热内扰，故烦躁失眠。加用酸枣仁、知母以养血安神，清热除烦。三诊服药后胁肋疼痛明显减轻，乏力明显改善，食欲良好，睡眠改善，烦躁减轻，守方续服。四诊时因患者肿瘤缓慢进展，受疫情影响，延误治疗，时常与家人争吵，急躁易怒，再次出现胁肋疼痛，脘腹胀满，食欲减退，食后腹胀，体倦乏力，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。考虑患者情志久郁，疏泄不及，气机升降不利，气滞血瘀，损伤脾胃，气血化源告竭，后天不充，致使脏腑气血虚亏。故调整治法以疏肝解郁、健脾活血为主，处方：越鞠保和丸+升降散加减。气滞、血瘀造成有形的肿块，与正虚互为因果不断推动疾病发展，有形之积与无形气滞共同阻碍一气周流，使升降失常，清者不升浊者不降，像《内经》言：“浊气在上则生瞋胀，清气在下则生飧泄”。肝气一旦郁结后气机紊乱，肝气横逆脾胃，造成脾运化功能失常，水谷运化失职，气、血、水互相影响，总体说气滞可以使血瘀，血不利则为水，水阻又会气滞，反推也是这样。故治疗上以调理气机、升清降浊为法，在调整中焦气机同时加强升清降浊的作用。方中以二术燥湿健脾，香附、川芎理气活血，栀子、豆豉清热除烦，以僵蚕、蝉蜕升发气机，大黄、姜黄逐瘀降浊，丹参、地龙活血通络，炒谷芽、炒麦芽加强健脾之功，全方共奏调理气机、升清降浊之效，使情志调和，气机就能畅通，脾升及胃降，水谷有序出入，传导才会正常。再无急躁易怒、胁肋疼痛、脘腹胀满、食欲减退，以达到改善患者症状，控制肿瘤进展速度。中医药作为中国传统医学的精髓所在，一直以来在抗肿瘤领域中发挥着举足轻重的作用，中西医结合治疗能有效控制肿瘤，延缓肿瘤进展速度，提高治愈率，改善患者生活质量，延长患者生存期，甚至通过移植外科联合，用肝移植等根治手术治疗方法，达到患者长期生存的目标。本案的治疗即为中西医结合治疗（中医联合移植外科）的实例佐证。

　　利益冲突声明  所有作者均声明本文章不存在利益冲突

　　参考文献

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　　［5］林丽珠，肖志伟，黄学武，等．原发性肝癌中西医结合诊疗实践回眸［J］，中医肿瘤学杂志，2020，2（1）：5 -9．

　　图片资料

　　2020-12-28行肝移植手术 

　　图1  A：膈面  B：脏面

　　图2  A：膈面病灶   B：脏面病灶

　　图3：移植后肝脏