据世界卫生组织报道：全世界约20亿人感染乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV），其中2.4亿人为慢性HBV感染者^[1]。 HBV和宿主免疫系统是驱动疾病进展的两大因素，其中机体免疫功能紊乱是导致HBV感染慢性化的一个重要原因[2，3]，也是导致病情进展的重要因素[4]。抗病毒治疗是关键，调节免疫有望成为未来更重要的治疗手段[5]。免疫功能紊乱属于现代医学疾病概念，祖国医学没有“免疫功能紊乱”这一名称，但是中医学中蕴藏着丰富的免疫学思想。国家第六批名老中医师承指导老师，国家第二批优秀中医临床人才，天津市名中医贾建伟主任医师，教授，从事中医肝病工作30年余，根据免疫功能紊乱的主要临床表现特点，常将慢性乙型肝炎（Chronic hepatitis B，CHB）其归属于“虚劳”的范畴，认为：CHB病因为湿热毒，病位早期以肝脾为中心，晚期以脾肾为中心，其病理特点是虚实夹杂，虚多为脾脏，实多为气滞、湿浊、痰瘀，治疗主张不能独用祛邪之法，当扶正祛邪灵活应用，善用补法，喜用补中益气汤。笔者有幸跟师临证，受益颇丰，现将其临床经验总结如下。

　　1病例资料

　　杨某，女，39岁，2018年11月22日初诊。主因“HBsAg阳性10年，乏力1年，加重2天”就诊。10年前患者查体发现乙肝病毒标志物阳性，当时肝功能异常，HBVDNA阳性，加用恩替卡韦抗病毒治疗后，肝功能恢复正常，HBVDNA阴转，此后按时服药，未规律复查。1年前患者出现周身乏力，神疲倦怠，初未重视，2天前自觉乏力加重，时有胁肋下隐痛，食欲差，伴有腹胀，食后明显，遂来我院就诊。查体：皮肤巩膜未见黄染，未见肝掌，面色晦暗，舌质红，苔白微腻，边有齿痕，脉沉滑。月经周期28天，行经3天，月经量少，色淡。化验检查：肝功能正常；高敏HBV-DNA定量：32.8IU/ml；淋巴细胞亚群精确计数：CD3+：782.73个/u、CD4+：617.47个/u、CD8+：501.09个/u、CD4+/CD8+：1.23、CD16+/CD56+：64.29个/u。西医诊断：病毒性肝炎乙型慢性，中医诊断：虚劳（脾胃气虚证）。贾师辨以脾胃气虚，中焦失运，以致食欲不振，脘腹痞胀，食后尤甚，治以补中益气，补气养血，予以补中益气汤加减，处方：炙黄芪15g，党参15g，白术10g，炙甘草15g，当归10g，陈皮10g，柴胡12g，升麻10g，干姜10g，白芍15g，薄荷^（后下）10g，丹皮10g。14剂，每日1剂，水煎服，150ml，早晚分服。

　　2018年12月6日二诊。患者诉周身乏力、食欲较前缓解，食后腹胀较前好转，胁肋下隐痛略有减轻。查面色较前光泽，舌质红，苔白，脉沉。复查淋巴细胞亚群精确计数：CD3+：1320.49个/u、CD4+：682.32个/u、CD8+：501.70个/u、CD4+/CD8+：1.36、CD16+/CD56+：113.19个/u。结合患者经期将至，予以原方加鸡血藤30g，加强养血活络之功，处方14剂，每日1剂，水煎服，150ml，早晚分服。

　　2018年12月20日三诊。患者自诉此次经期周身乏力、神疲倦怠不明显，仍有胁肋下时时隐痛，但较前减轻，食欲可，食后腹胀较前好转。此次行经4天，月经量较前增加，色红。查面色有光泽，舌质红微干，苔薄略黄，脉沉弦，予以原方加大枣6枚，黄芩10g，清半夏10g，川楝子10g，14剂，每日1剂，水煎服，150ml，早晚分服。

　　2019年1月3号四诊。患者自诉周身乏力好转，胁肋下隐痛缓解，食欲可，睡眠安。查精神状态良好，舌质红，苔薄白，脉沉。复查淋巴细胞亚群精确计数：CD3+：1448.94个/u、CD4+：707.95个/u、CD8+：472.43个/u、CD4+/CD8+：1.50、CD16+/CD56+：153.57个/u。守方不变，加赤芍，巩固疗效。14剂，每日1剂，水煎服，150ml，早晚分服。

　　2讨论

　　CHB是由HBV感染所致，病程大于6个月，以慢性、持续性肝脏损害为主的疾病。湿热疫毒是CHB的致病主因，湿热久羁、痰瘀搏结为标，脏腑败损、阴阳俱虚为本是CHB的病机特点。《难经·七十七难》曰：“见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气，无令得受肝之邪”，阐明了“正虚”为CHB的内在基础，正气不足，疫毒入侵，正气亏虚，无力鼓邪外出，毒邪内伏，形成正邪交争的状态，进一步导致正气亏虚，同时也指出了脾气最易亏损。中医正气学说阐明了疾病发生发展的理论，认为“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。这一理论与现代免疫学功能低下或紊乱类似，根据病因病机故将其归为“虚劳”。西医学从免疫角度出发论述CHB的发病机制。机体感染HBV后，淋巴细胞亚群数目和功能发生改变[6]，T淋巴细胞亚群的稳定性、平衡性出现紊乱[7-8]，削弱了HBV清除能力，免疫功能进一步被损害，从而出现不同程度的转归[4]。中医正气学说与现代医学的免疫系统功能具有密切的相关性[10]。研究发现正气不足表现为免疫功能低下或失常[11-13]。从正气不足出发采用黄芪多糖、香菇多糖等具有扶正的中药，可以调控免疫作用[14]。这说明中医药对于调节机体免疫状态有一定的优势[15]。基于此，贾师主张在CHB免疫功能紊乱的治疗上，不能一味祛邪，当灵活应用补法，补益正气，疏其血气，令其调达，而致和平，可起到调节免疫作用的。

　　本案中一诊患者周身乏力，神疲倦怠，时有胁肋下隐痛，食欲差，伴有腹胀，食后明显，面色晦暗，舌质红，苔白微腻，脉沉滑。月经量少，色淡，查淋巴细胞亚群精确计数：CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、CD16+/CD56+均低于正常水平。 证属脾胃气虚。脾胃气虚，脾失健运，则食欲差，食后明显腹胀；气血生化不足，则经脉失养，则周身乏力，神疲倦怠；肝经脉络失于濡养，则时有胁肋下隐痛，治以补中益气，理气补血，方用补中益气汤加减。《景岳全书》：盖以脾胃属土，为水谷之海，凡五脏生成，惟此是赖者，在赖其发生之气运而上行，故由胃达脾，有脾达肺，而生长万物，滋溉一身。炙黄芪味甘微温，禀火土相生之气化，补中益气，补正气之虚，而经脉调和为君，与补肝有同气相求之妙用。配伍参、术、草补气健脾，补胃中之元气，以柴胡引之，使甘温之气上升。血为气之母，配伍当归调血和营；丹皮清中有散，行中有生；白芍理气和血，通顺血脉；陈皮以导气，益元气，升清浊自降，补而不滞；薄荷后下以畅气，取其微辛力薄也。《温病条辨》中指出：干姜能通能守，上下两泄，故脾胃两守，且守中有通，通中有守。全方以补中益气汤为主方加减，旨在扶正益气，畅通气血。二诊周身乏力、食欲较前缓解，食后腹胀较前好转，胁肋下隐痛略有减轻，复查淋巴细胞亚群精确计数：CD3+、CD4+升高到正常水平、CD4+/CD8+以及CD16+/CD56+水平有所提高。经期将至，加鸡血藤活血补血。三诊服药后，仍有胁肋下时时隐痛，此次行经4天，月经量较前增加，色红。查舌质红微干，苔薄略黄，脉沉弦，考虑内有郁热，气血津液不能上乘，原方基础上合大枣6枚，补五脏、和气血，益气健脾，缓和其中，扶正御邪，使气血生化有源；加川楝子疏泄肝气，清泄肝火，柴芩参夏相配用做调和脾胃、表里；诸药合用，共奏行气柔肝之效，脾气健运，肝气条达，血脉通畅，诸症缓解。四诊患者诸症缓解，复查淋巴细胞亚群精确计数：CD3+、CD4+仍然处于正常水平、CD4+/CD8+及CD16+/CD56+水平恢复至正常范围。守方基础上加赤芍舒木清肝且养营血。

　　贾师对CHB免疫功能低下者，常从脾气虚的角度出发进行论治，喜用补中益气汤。补中焦，脾胃的气血化生有源，兼以补气，使气血水液输布正常，从而达到提高机体免疫，最后达到正气存内，邪不可干，精神乃至的目的。现代研究报道补中益气汤具有增强机体免疫能力的作用[16]，调节T淋巴细胞介导的细胞免疫功能[17]。罗晶等给予脾虚小鼠模型补中益气汤后，小鼠细胞毒T细胞( CTL)杀伤活性明显提高，T淋巴细胞增殖能力也明显增强，对T细胞免疫功能有正向调节作用[18]。这些为补中益气汤在调整CHB的免疫应用提供了有力的证据。另外贾师强调：并非一味运用补中益气汤加减通过补气调和气血来提高免疫力，需要辨证求因，审因论治。若肝肾亏虚，阴虚火旺证应滋补肝肾，清热凉血加养阴生津，而非补脾益气。如张景岳说：“元气虚极者，不可泄；阴阳下竭者，不可升。”柯琴说：“惟不宜于肾，阴虚于下者不宜升，阳虚于下者更不宜升也。”

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