医案内容:
刘某,女,52岁,河北人,会计,退休。
主诉:周身乏力、肝区不适1年,加重1个月。
初诊(2022-3-3):患者主因周身乏力、肝区不适1年,加重1个月就诊。查腹部彩超示肝实质损伤,胃镜提示慢性胃炎,病毒学全阴性。中医诊断:胁痛,证侯类型:气虚血瘀。西医诊断:1、慢性肝炎(病因未定)。
现症见:患者1年来乏力、肝区不适明显,伴胃脘胀满及口干、口苦,夜寐差。看病人,患者精神可,面色晦暗,皮肤巩膜未见黄染,舌质暗淡苔薄白腻,脉滑数。分析其正气亏虚,无力运化,且性情急躁易怒,久则气滞血瘀,而全身气机由肝所主,两胁为肝脉所过之处,肝气郁结影响中焦脾胃,系木不疏土,故出现胁痛、胃脘胀满等不适。瘀(郁)久化热,热伏于内,上合心火,故可见口干、口苦、不寐症状。治宜理气活血,养阴安神,方拟甘麦大枣汤、酸枣仁汤合黄连阿胶汤加减。
处方:
浮小麦30g,大枣10枚,生甘草15g,炒枣仁60g,川芎10g,知母10g,茯苓30g,茯神15g,生龙牡各30g,远志10g,黄芩6g,黄连3g,阿胶10g(烊化),元胡30g,川楝子10g,沉香6g,砂仁10g
水煎服,150mL,日一剂
二诊(2022-3-15):服上方十余剂,患者自觉症状好转,睡眠亦较前好转,但夜间醒后仍不易入睡。观其舌暗淡苔薄白,脉滑数。效不更法,在原方基础上进行加减。
处方:
浮小麦30g,大枣10枚,生甘草15g,炒枣仁60g,川芎10g,知母10g,茯神30g,生龙牡各30g,远志10g,黄芩6g,黄连3g,阿胶10g(烊化),元胡30g,
川楝子10g,沉香6g,砂仁10g,夜交藤30g,党参15g
水煎服,150mL,日一剂
三诊(2010-3-25):服药十剂,患者食欲、精神可,肝区不适、寐差明显好转,无明显不适。继续上方原方服用,以资巩固疗效。
按:
胁痛乃临床常见病症之一,治疗用元胡、川楝子、沉香、砂仁行气温中止痛,辅以川芎,共奏行气活血之义,去瘀生新。治宜理气活血,养阴安神,以甘麦大枣汤合黄连阿胶汤为基础方进行加减。张秉成《成方便读》卷2有云:“夫肝藏魂,有相火内寄。烦自心生,心火动则相火随之,于是内火扰乱,则魂无所归。故凡有夜卧魂梦不安之证,无不皆以治肝为主。…”甘麦大枣汤、酸枣仁汤均属滋养安神剂,前者重用小麦补心养肝,除烦安神,配甘草、大枣益气和中,偏于甘润平补、养心调肝,主治心阴不足,肝气失和之脏燥,心中烦乱,睡眠不安;后者重用酸枣仁养血安神,配伍调气行血之川芎,有养血调肝之妙,主治肝血不足之虚烦失眠。经曰:“火位之下,阴精承之。阴平阳秘,精神乃至。”方中用加减黄连阿胶汤(黄芩、黄连、阿胶),黄芩、黄连直折心火,关于阿胶,《伤寒来苏集》云其“黑驴皮禀北方之水色,且咸先入肾,可补坎宫之精,内合于心,而性急趋下。阿井有水精凝聚之要,与之相溶而成胶,是降火归原…”,使心肾相济。二诊时效不更方,原方基础上进行加减,加用党参,补中益气,兼有补血之功,使气血得生。患者症状较前明显好转,继续服用汤药,以资巩固。
批语:
胁痛为肝病常见症状之一,因肝脉布于胁肋,凡外邪、七情伤肝,气滞瘀凝,皆能引起胁痛。南宋严用和《济生方·胁痛评治》篇中指出胁痛的主要病因是情致不遂所致,“夫胁痛之病,…多因疲极嗔怒,悲哀烦恼,谋虑惊忧,致伤肝脏。肝脏既伤,积气攻注…”,论述了胁痛之主要病因。患者平素气不足以运化全身气机,且性情急躁易怒,导致气郁,久则气滞血瘀,病程较长,瘀血不去则新血不生,阴血亏虚,故可见面色晦暗,肌肉消瘦,形似虚劳。瘀(郁)久化热,上合心火,心肾水火不相济,故可见口干、口苦、不寐症状。
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