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贾建伟运用三仁汤治疗痞满验案1则
2023-08-02 10:16

  医案内容:

  闫某某,女,50岁,已婚,退休工人,天津人。

  主诉:胃脘部痞塞,满郁不舒1个月,加重1周。

  初诊(2022年3月14日):1月前无明显诱因出现胃脘部痞塞,满郁不舒,于当地医院查肝功能:AST219U/L,ALT609U/L;病毒分型:HBsAg阳性;腹部彩超提示:肝胆胰脾未见异常,间断予保肝药物治疗略有改善。近1周因情绪波动,症状加重,自服保肝药治疗不能缓解,遂前来寻余就诊。查体:皮肤巩膜未见黄染,心肺未闻及异常,腹软,无压痛,肝脾肋下未触及,双下肢不肿。胃镜提示“慢性胃炎”。中医诊断:痞满,证候类型:痰湿内阻。西医诊断:1、病毒性肝炎(乙)型慢性中度;2、慢性胃炎。

  现症见:神疲懒言,口苦,食欲不佳,食后胃脘部痞塞,满郁不舒,时有恶心,睡眠欠佳,伴头晕,目眩。自诉平日性情抑郁,不善言谈。舌质红,苔白厚腻,脉弦滑。分析此系脾胃失健,水湿不化,酿生痰浊,痰气交阻,中焦气机不利,升降失司而发痞满。正如《兰室秘藏》所云“脾湿有余,腹满食不化”,治宜除湿化痰,健脾理气,方拟三仁汤加减。

  处方:

  杏仁15g,白蔻仁30g(后下),生薏苡仁25g,厚朴10g,滑石10g,甘草10g,竹茹10g,姜半夏20g,炒谷麦芽各10g,炒枣仁30g,川芎12g,苍术10g,大黄10g(后下),木香6g,香附15g。

  7剂,日1剂,200ml水煎服。

  嘱其调畅情志,清淡饮食,少食多餐。

  二诊(3月21日):服上方7剂后,食欲有增,饮水后仍略有胃脘部痞塞,满郁不舒,头晕目眩明显改善,睡眠较前有改善,时有自汗出,舌红,苔白腻,脉弦。主证有所缓解,可继续巩固治疗,同时出现“自汗出”症状,治以除湿化痰,理气宽中,调和营卫,方以三仁汤和桂枝龙骨牡蛎汤加减。

  处方:

  杏仁15g,白蔻仁30g(后下),生薏苡仁25g,厚朴10g,滑石10g,甘草10g,竹茹10g,姜半夏20g,桂枝10g,杭芍10g,生龙牡各25g(先煎),炒谷麦芽各10g,炒枣仁30g,浮小麦30g,大枣6枚。

  7剂,日1剂,200ml水煎服。

  三诊(3月28日):服药7剂后,自觉胃脘部痞塞,满郁不舒明显好转,进食后略有不适,睡眠质量较好,自汗止,精神可。现情绪渐平和,恶心除,口微苦。舌红,苔白腻,脉弦。治以辛开苦降,化痰除湿,理气和胃,方以温胆汤和半夏泻心汤加减。

  处方:

  姜半夏20g,竹茹15g,枳实25g,陈皮10g,云苓30g,生甘草15g,黄连6g,干姜10g,黄芩10g,焦山楂30g,大枣6枚,党参20g,木香10g,砂仁10g,焦曲30g,炒谷麦芽各10g。

  14剂,日1剂,200ml水煎服。

  14剂后痞塞除,口不苦,纳食可,寐佳。

  按:

  痞满乃临床常见病症之一,西医学中的慢性胃炎,胃神经官能症,胃下垂,消化不良等疾病,当出现上腹部满闷不舒为主要表现时,可参考痞满的辨证论治。痞满临床上有虚实之分,如痞满不减,按之加重,食后加重则为实,脘闷时减,按之稍舒,不欲进食则为虚。该患者乃虚实夹杂,素体肝郁脾虚,脾胃虚弱,健运失司,可停湿生饮,又可食滞内停,而实邪内阻,又会进一步损伤脾胃,终致虚实夹杂。故一诊时以“三仁汤”除湿化痰以治标,方中“三仁”(杏仁、白蔻仁、薏苡仁)分消三焦湿邪,共为君药;臣以滑石清热利湿;佐以半夏燥湿消痞,厚朴行气燥湿;诸药合用达到除湿化痰,理气宽中之功。二诊时有“自汗出”,为营卫不调,佐以《金匮》之“桂枝龙骨牡蛎汤”调阴阳,和营卫,自汗止。三诊时湿邪已有所祛除,故使用“半夏泻心汤和温胆汤”寒热平调,辛开苦降,补虚泻实之法以治虚实夹杂之痞满。

  批语:

  本例患者肝郁脾虚,水湿内停。治疗上应消补并用,同时注意“急则治其标,缓则治其本”的原则。正如《景岳全书·痞满》“所以痞满一证,大有疑辩,则在虚实二字,凡有邪有滞而痞者,实痞也;无物无滞而痞者,虚痞也。有胀无痛而满者,实满也;无胀无痛而满者,虚满也。实痞、实满者可散可消;虚痞、虚满者,非大加温补不可。肝血不足之体。

 
 
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