摘要：非酒精性脂肪肝（NAFLD）以脂肪酸代谢失衡作为发病的核心。脂肪酸属于水谷精微物质，系饮食经脾脏转化而来，再由脾脏输布周身，以维持生命运动，是谓“脾气散精”。脾之阳气是脾气散精的核心，若脾阳被遏，不能升清，运化失职，饮食（脂质）不能充分转化，代谢不完全（和或过量的）脂肪酸失去肝气之助，不能被肝脏完全氧化利用，正常传输至全身，从而堆积在肝脏，生痰化湿，生瘀化热，可发展为NAFLD。故脂肪肝治疗上需遵循“脾阳宜动则运”的原则，当用“通阳法”，取阳气输布畅通，气血津液代谢自可调和之意。“通阳不在温，而在利小便”，“不越苓桂术甘之制”，可用苓桂术甘汤作为通阳主方，随临证病因病机变化加减，但其根本不外乎驱邪以通阳和固阳以通阳两条途径。
前言
非酒精性脂肪肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD），患病率高达25%[1-2]，是目前全球患病率最高的慢性肝脏疾病，在我国其患病率也有超过乙肝的趋势[3]。NAFLD往往与肥胖、高血糖症、高脂血症、高胰岛素血症、高血压病等胰岛素抵抗相关性疾病并存，并可逐步进展为肝硬化、肝癌，严重危害人类健康并对社会造成巨大经济负担[4]。
1 脂肪酸代谢失衡是NAFLD的发病核心机制
食物中的脂肪经胆汁酸盐及脂肪水解酶类乳化水解为脂肪酸和肝糖原超过肝重的5%时，葡萄糖会被合成脂肪酸是机体脂肪酸重要外来途径。正常情况下，肝脏中的脂肪酸可在线粒体经β氧化消耗，也可与极低密度脂蛋白结合输送到肝外，过多的脂肪酸也会被储存在脂肪细胞中，以维持机体脂解速率。但当肝脏脂肪酸输入及消耗（输出）失衡后大量的甘油三酯和游离脂肪酸进入循环系统，最终以甘油三酯的形式在肝细胞脂质中沉积，进一步引起氧化应激，诱导线粒体功能障碍、细胞内质网应激、炎症细胞因子释放等，致使炎症、细胞死亡和肝纤维化，进一步可发展为肝硬化、肝癌[5-7]。由此可见，脂肪酸代谢失衡是NAFLD的发病核心机制。
2 脾气散精是维持脂肪酸代谢平衡的生理基础
《素问·经脉别论篇》云：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋……”，“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五藏阴阳，揆度以为常也”，详细的描述了食饮入胃，经脾转化为水谷精微，再赖肝气之疏泄以散精，将水谷精微向上传递至肺脏，合自然之清气，形成宗气，输布至周身，以充五脏荣形体，是“中央土，以灌四傍”。
脾气散精，包含：①脾主运化是指食饮经脾转化为水谷精微与津液的过程。《灵枢·五癃津液别》“五谷之津液和合而为膏者”，《素问·太阴阳明论》“脾主为胃行其津液”，《素问经注节解》“胃主受，脾主运，胃受水谷而脾为之运化，使之著见于一身，是胃土之精实由脾著”,《中医汇通医经精文》“凡膏油皆脾所生物……脾气足则内生膏油，透于外则生肥肉”，充分地阐释了脂肪酸由脾所化，系中医水谷之精微的一部分的理论。②脾在肝气疏泄的辅助下将水液精微输布周身的过程。张介宾云：“木气动，生气达，故土体疏泄而通”，章虚谷认为：“升降之机者，在乎脾胃之健”，故肝疏泄正常，气机调畅，脾气强健，则可水精四布，五经并行。现代医学研究亦描述了三大物质代谢后的产物，随血液经肝门静脉转运至肝脏，再通过血液和或淋巴系统循环，营养周身的过程，这与“脾气散精”的概念相吻合。
3 阳气被遏导致脾不散精是NAFLD的关键病机
“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰”，阳气正常的运行可调节机体的新陈代谢，维持机体与自然的物质交换，是人体生命活动的重要保障。《四圣心源》载“脾以纯阴而含阳气，有阳则升，清阳上升，是以温暖而善消磨”，阐述了脾气散精功能需要阳气的温养、推动，如果阳气虚衰，脾失健运，气血津液的化生及输布失常，正如叶天士所云：“太阴湿土, 得阳始运”。《程杏轩医案辑录》云：“木虽生于水，然江河湖海无土之处，则无木生。是故树木之枝叶萎悴，必由土气之衰，一培其土，则根本坚固，津液上升，布达周流，木欣欣向荣矣”，是对阳气被遏导致脾不散精的脂肪肝病机的形象描述。脾阳阻遏，不能升清，运化失职，水谷（脂质）不能充分转化，不能正常传输，代谢不完全（和或过量的）脂肪酸就不能被肝脏完全氧化利用，堆积在肝脏，发展为NAFLD，见图1。NAFLD病人的临床表现多样，实则与阳气被遏导致脾不散精是相辅相成的。《素问·阴阳应象大论》：“阳化气，阴成形”，“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生䐜胀” ，故NAFLD病人临床可有泄泻、大便不畅、脘腹胀满的表现。《四圣心源》云：“己土不升，则水木下陷，其原总由于湿盛也”，湿邪重浊，脾主四肢，肝罢极之本，故NAFLD病人临床可有乏力、倦怠的表现。脾不升清，寒湿内生，久可气滞、化热、生瘀，故NAFLD病人临床可有口苦、胁痛的表现。
图1 脂肪形成中西医机制对照简图
4 通阳法是脾不散精的重要治则
《素问·上古天真论篇》曰：“法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。”但现代人随着物质生活的改善，也产生了很多不良生活方式。喜食寒凉，寒邪直中脏腑阻遏脾阳，系“寒温不适,脾胃乃伤”；暴饮暴食，消耗更多的阳气来运化饮食,久之增加脾胃负担，阳不得充而损不止，系“饮食自倍，肠胃乃伤”；熬夜懒床，长期缺少阳光照射，消耗阳气，系“暮而收拒，无扰筋骨，无见雾露，反此三时，形乃困薄”；直吹空调冷风，骑摩托车、电动车疏于防护，寒邪贼风不能避之有时，以致寒邪郁遏阳气，系“寒邪收敛，阳为之束”。这些不良方式导致痰湿、饮停、湿热等病理产物，阻遏阳气，甚可损及脾之真阳。贾建伟教授认为脂肪肝治疗不能一味从湿热论治，还应结合社会现象，与时俱进，思本求原，故根据“脾阳宜动则运”理论，在NAFLD治疗上立“通阳法”，认为脾之阳气输布通畅，则气血津液代谢自可调和。“通阳不在温，而在利小便”，“不越苓桂术甘之制”。方中茯苓、桂枝、白术相合，以温阳化饮；桂枝、炙甘草相合以辛甘化阳，襄助温补中阳之力；白术、炙甘草相合以益气健脾，崇土以利制水，全方温而不热，利而不峻，是通阳的代表方。但NAFLD阳气被遏的病因病机复杂，临床表现不一，治疗需随证加减，但其根本不外乎驱邪以通阳和固阳以通阳两条途径。
4.1驱邪以通阳
4.1.1化湿（痰）以通阳 痰湿盛者，临床可有周身乏力，困重倦怠、食欲不振、口中黏腻或口淡，舌苔厚腻，脉滑的表现。《临证指南医案》 云：“痰即人之津液，无非水谷之气所化……但化得其正，则形体强，营卫充……若化失其正，则脏腑病，津液败，而血气即成痰涎 ”，故痰湿盛者系脾不运化，当燥脾化湿，苓桂术甘汤合苍术。《药品化义》：“苍术，味辛主散，性温而燥，燥可去湿，专入脾胃……统治三部之湿”，《本草崇原》：“凡欲补脾，则用白术，凡欲运脾，则用苍术，欲补运相兼，则相兼而用，如补多运少，则白术多而苍术少，运多补少”，故合用苍术，以运脾化痰湿达到驱邪通阳。
4.1.2因势利导以通阳 痰湿之邪在肌表，渍形以为汗，临床可有手心潮湿、四肢酸胀等表现，当使邪从肌表而走，是谓“开鬼门，洁净府”，可用羌活、独活、秦艽等。《本草汇言》：“独活，善行血分，祛风行湿散寒之药也……苦辛而温，活动气血，祛散寒邪”，《本草汇言》：“羌活盖其体轻而不重，气清而不浊，味辛而能散，性行而不止，故上行于头，下行于足，遍达肢体，以清气分之邪也”，可见独活走血分,羌活行气分,独活善攻下焦，羌活主治上焦,两者配伍可解肌祛湿。《本草正义》记载：“秦艽既能外行于关节，亦能内达于下焦，故宣通诸府，引导湿热，直走二阴而出，昔人每谓秦艽为风家润药，其意指此”，《本草征要》：“秦艽，长于养血”，因此血中之湿者，优选秦艽。
4.1.3 清热化湿以通阳 痰湿被困日久可化热邪，合为湿热，治疗当清热化湿以通阳。若湿邪困阻脾阳而不展，湿重热轻者，症见脘痞腹胀，恶心欲吐，口不渴或渴喜热饮，大便溏泄，舌苔白腻，脉濡缓，可予藿香、佩兰化浊醒脾。《本草正义》：“藿香，清芬微温，善理中州湿浊痰涎，为醒脾快胃，振动清阳妙品。”佩兰理气之功显著，善走气道而利水道，故有荡涤肠胃之力。若湿热蕴结，浊阴不降，清阳不升，热重于湿者，症见呕吐吞酸，大便不爽，粪色黄褐而臭，口渴欲饮，心烦，舌苔黄腻，脉淆数或滑数，可予升降散合黄芩、黄连。《伤寒瘟疫条辨》对升降散方解道：“盖取僵蚕、蝉蜕，升阳中之清阳；姜黄、大黄，降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣”，故可条畅气机，化浊以去热，升清以通阳。
4.1.4灵活应用活血之品以通阳 《灵枢》云：“津液和调，变化而赤是为血”，“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”，阐释了津血同源，相互转化的过程。当脾气散精功能受损时，除了可导致痰湿水停外，也可出现瘀血，正如《血证论》所说：“血与水，上下内外皆相济行……病水者，亦未尝不病血矣”。肝腺泡[8]是相邻的两个肝小叶中央静脉之间的肝组织结构,肝的最小微循环结构与功能单位。其以肝门管终末分支为中轴，血流从中轴流向两端的中央静脉，按距离中轴的远近分为I、II、III带。I带肝细胞优先获得富于氧和营养成分的血供，细胞代谢活跃，再生能力强；II带肝细胞营养条件次于I带；III带近中央静脉的腺泡两端部分，肝细胞营养条件较差，细胞再生能力也较弱。当大量的脂肪堆积到肝细胞中，肝细胞大泡性脂肪变性和或气球样变性，引起肝腺泡结构变形，血液循环障碍，因此肝细胞损伤首先起于III带，进一步导致肝脏桥接纤维化和小结节[9]，见图2。这也是用现代病理学对脾不升清，生痰生湿，伴有瘀血的有力支持。因此，NAFLD临床诊疗上应该针对瘀血灵活辨治。血热而瘀者，可用丹参、生地、白芍。其中丹参一物，功同四物，《明理论》云：“补血生血，功过归、地，调血敛血，力堪芍药，逐瘀生新，性倍芎劳”。寒凝而瘀者，可用川芎、当归，女性少腹冷，寒凝胞宫者，可用蒲黄、五灵脂、坤草之类。临床活血化瘀的同时还需要注意补气，盖因“气行则血行，气滞则血瘀”，可重用黄芪，一是其补气之功最优，奏行气化瘀之功；二是其甘淡而温，得土之正味、正性，专补脾胃之阳，可助脾升清。
图2 肝腺泡模式图
注：①肝腺泡模式图来源于彭向欣,王泰龄所著《肝脏疾病临床病理学》；②图中蓝色箭头所示为脂肪肝病理损伤方向。
4.2固阳以通阳
4.2.1巧用辛温之品以通阳 肝之疏泄，助脾散精，故“土得木而达”。《素问·阴阳应象大论》云：“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”，阐明了药物的阴阳属性，辛甘属于阳，酸苦属于阴。“肝藏升发之气，生气旺则五脏环周，生气阻则五脏留著”，“肝欲散，急食辛以散之”，辛者善行、温者能通，故能宣通阳气，升清降浊，调畅气血，故可用辛温之品调肝助脾，常用桂枝、生姜、细辛、柴胡之品。黄元御言桂枝：“辛甘、性温……最调木气，升清阳脱陷，降浊阴冲逆”，故临床常用桂枝助阳化气，升阳醒脾，正所谓“桂枝之开发脾阳其本能也”。生姜辛温，温则补益脾胃，可使脾胃之气温和健运，湿气自去；辛可行阳而散气，有开豁冲散之功，善豁痰利窍。《伤寒缵论》云：“细辛味辛气温，达肾肝之阳气”，合生姜可发越肝阳，温补脾阳，达到助脾升清，助肝散精之目的。柴胡，性轻清，主升散，味微苦，具有升发之气，可振动清阳，引少阳清气上行，则气血自能宣畅。
4.2.2温阳以振脾阳升清化浊 NAFLD患病日久，部分病人可有纳少、大便溏薄，四肢不温，女性白带量多质稀，此乃久病导致脾阳不足，无阳以通，当温阳以振脾阳，可辨证应用干姜、肉桂、附子之类。干姜“干久，体质收束，气则走泄，味则含蓄，比生姜辛热过之，所以止而不行，专散里寒”，入脾经，温脾阳，能燥湿温中，行郁降浊。肉桂“温暖条畅，大补血中温气。香甘入土，辛甘入木，辛香之气，善行滞结，是以最解肝脾之郁”，“惟其味甘，故最补脾土，”“散寒邪而利气，下行而补肾，能导火归原以通其气……能走能守之剂也”，用于温补脾阳，可脾肾同补，且不宜滋腻。附子辛温大热之品，其性善走，故《本草正义》云：“其为通行十二经纯阳之要药”，可温脾逐寒，以中寒得暖而温阳升清，血肉得温而调畅。
5 小结
脂肪酸代谢的障碍是NAFLD的发生的重要机制。脾脏将食饮运化为机体所需的精微物质（即谷物转换为葡萄糖、脂类转化为脂肪酸、蛋白质转化为氨基酸的过程），然后在肝气的疏泄作用的辅助下，将精微物质输布周身，以维持生命运动。脂肪酸属于五谷之精微（谷之稠者），津液为其主要的载体。“阳强则寿，阳衰则夭”，阳气具有“气化”和“推动”作用，是维持人体物质代谢的原动力，故脾之阳气充足才能运化散精。NAFLD患者常顶风冒寒，贪凉受湿，多有痰湿、血瘀的病理基础，久则生热，甚可损及真阳，治疗上应以脾阳为中心，维持脾脏阳气的功能为要务，以恢复脾气散精功能，化痰湿血瘀，改善脂肪酸代谢，达到治疗目的。苓桂术甘汤可作为脂肪肝治疗的代表方，但临床还需要辨证论治，灵活使用化湿化痰、活血化瘀、清热化湿、因势利导等法以驱邪通阳，巧用辛温通阳法、温阳法以固阳。当然临证分析病情与遣方用药过程中还要要注意通阳药物的燥性，防燥伤阴，用好麦冬、五味子等佐药，做到用药刚柔并济，以便更好的发挥“通阳法”论治脂肪肝的疗效。
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