【摘要】：肝衰竭属于危重症范畴，发病机制复杂。其主要病理基础为“湿、热、瘀”，特有病理因素为“毒、虚”，疾病早期以“湿热毒瘀”为主，后期本虚逐渐突显，“瘀、虚”表现明显。在肝衰竭的治疗上，贾师继承了钱老的“截断逆挽”思想，本着利湿退黄为基本治法，早期适时应用清热解毒、活血化瘀截断病势、防传防变，兼顾滋肝肾，标本同治，达到“逆挽”的目的。同时贾师还重视肝与脾胃的关系，提出“治肝理脾法”，认为“治黄不忘脾”，临床上灵活应用清下、消导、温补三法，疏导脏腑功能，攻补兼施，可达到截断逆挽，遏制疾病进展作用。
肝衰竭是以大量肝细胞坏死为主要病理特点的一种严重肝脏疾病，其病情重、预后差。目前临床上虽然积极采取肝移植、人工肝、血浆置换等治疗，但是病死率仍然很高，最高可达到80%。肝衰竭属于中医学黄疸的“急黄”、“瘟黄”范畴，合并出血、腹水、肝性脑病时，则属“血证”、“臌胀”及“肝厥”等范畴。近年来，广大医务工作者积极探索应用中医、中西医结合方式治疗肝衰竭的优势，发现中医药在预防并发症，提高生存质量，降低病死等方面有较好疗效。贾建伟主任医师从事中医、中西医结合治疗肝病事业30年余，师从我国著名的中医肝病专家钱英教授，在继承钱英教授“截断逆挽法”的理论基础上，提出了“治肝理脾法”概念，提倡运用中西医结合方法治疗肝衰竭。
1.肝衰竭病因病机的认识
中医没有肝衰竭的病名，对其的认识是分散、零碎的，并不系统。最早对肝衰竭论述涵盖在黄疸病中，《素问·六元正纪大论》有:“湿热相搏……民病黄瘅。”，《素问·平人气象论》说:“溺黄赤安卧者，黄疸……目黄者黄疸。”。随着时代的发展，对黄疸的认识也逐渐加深。《金匮要略》提出了“五疸”，即黄疸、谷疸、酒疸、女痨疸和黑疸，同时认识到了“黄疸之病，当以十八日为期，治之十日以上瘥，反剧，为难治。”。后人又提出了“急黄”“瘟黄”的论述。隋代·巢元方 《诸病源候论》称：“脾胃有热，谷气郁蒸，因热毒所加，故猝然发黄，心满气喘，命在顷刻”，此谓“急黄”；明·王纶《明医杂着》曰：“若时气发热，变为黄病，所谓瘟黄也”，此为“瘟黄”，这些论述反应了该疾病情重，进展迅速，死亡率高的特点，与现代肝衰竭的临床表现相一致。在病因病机方面，古代医家关于肝衰竭的认识也是一个循序渐进的过程。《金匮要略》“黄家所得，从湿得之”，“寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹，痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行。”，明确地指出了黄疸发病的三大因素为“湿、热、瘀”。孙思邈《千金要方》：“凡遇时行热病，多必内淤发黄”，清·沈金鳌《杂病源流犀烛·诸疸源流》载：“有天行疫疠以致发黄者，俗谓之瘟黄，杀人最急”，《医宗金鉴》载：“天行疫疠发黄，名曰瘟黄，死人最暴也”，叶天士《临证指南》：“阳黄之作，湿从热化……”，“热为毒之渐，毒为热之甚”，指出了肝衰竭（急黄、疫黄）特有因素“毒”，即热之极。在现代中医学的研究中，有关肝衰竭病因病机也并不统一，但大多数人继承了“湿、热毒、瘀”是肝衰竭的致病因素的观点[1-3]。同时随着疾病认识的加深，“虚”在肝衰竭中的意义不容忽视。急黄、疫黄多治之十日以上不瘥，反剧，为难治性黄疸，病程迁延，久病损及肝肾，肝肾之阴不足，阴损及阳，脾肾阳虚，转为阴黄。钱英教授认为[4-5] “肝衰竭肝胆热毒炽盛，或湿毒壅盛，毒瘀胶着，肝体肝用俱损，脾肾气阴或阴阳两伤”提示本病的发生与正虚有关。纵观黄疸病—急黄、瘟黄—肝衰竭的认识过程，认为“湿、热、瘀”是肝衰竭的主要病理基础，“毒、虚”是肝衰竭的特有病理因素，疾病早期以“湿热毒瘀”为主，后期本虚逐渐突显，“瘀、虚”表现明显[6]。
2.继承“截断逆挽法”
肝衰竭病情重，处于疾病的终末期，具有病机变化迅速，虚实夹杂，脏腑传变快，多脏损伤特点。所以截断病势，逆转病势是治疗肝衰竭的关键，这是中医学“治未病”思想的体现，否则如《黄帝内经·四气调神大论》所言“病已成而后药之，乱已成而后治之，岂不晚乎”。钱老总结了多年的肝衰竭临证经验，结合清初·喻嘉言始立“逆流挽舟法”和姜春华的“截断扭转”的学术观点，提出了“截断逆挽法”治疗肝衰竭的学术思想[7-8] 。“截断逆挽法”是“截断法”和“逆流挽舟”法的综合运用。“截断法”是指抓紧早期治疗，快速控制病情，掌握辨证规律，采取果断措施和方药，直捣病巢，迅速祛除病因。钱英教授认为重症肝炎由于病情凶险，传变快速，因此不必按照一般辨证论治的基本原则，也不必拘泥叶天士治疗温病卫气营血传变规律，而是必须采取快速截断的果断措施，以阻止病机快速演变，脏腑传变，阻断湿热毒邪侵入营血，内陷心包，破血妄行。“截断法”体现了温病学家吴又可“客邪贵乎早逐”的思想，通过阻断病势达到“治未病”的目的。“逆流挽舟”法是主要针对肝衰竭后期本虚的情况，以《内经》“上工救其萌芽”的思想为指导，强调尽早采用采用补肝法以扶正，包括滋肝肾之阴、益肝脾之气、温脾肾之阳等，以防正虚，邪气炽盛如顺风之船急流直下。“截断逆挽法”在治疗肝衰竭上可谓是“攻补兼用”，具有重要的临床价值。贾师听师教诲，继承了钱老的“截断逆挽法”治疗肝衰竭的思想，在临床灵活运用，获益颇深，整理如下：
2.1利湿退黄是肝衰竭治疗的基本治法。肝衰竭属于黄疸范畴，以湿热为主要病机，故在治疗上当利湿退黄，使湿热从小便分消。《伤寒论•第236条》：“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，齐颈而环，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之”，《金匮要略方论•黄疸病脉证并治》：“谷疸之为病……茵陈蒿汤主之”，注云：“小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去”。这说明了“治黄不利小便，非其治也”，指明了小便的通利与否是判断预后的重要依据，同时可见茵陈蒿汤是利湿退黄的重要代表方剂。
2.2清热解毒截断病势。“热毒”是肝衰竭的疾病快速进展的重要因素。热毒耗伤气血，瘀热以成，难解难分。故临床见此证者，当“急则治其标”，当重用清热凉血解毒之品，如犀角粉或浓缩的水牛角粉、赤芍等，使药直捣病灶，快速控制疾病的发展。
2.3活血化瘀防传防变。①肝衰竭进展迅速，不必坐等入血分后再“凉血散血”，需早期应用凉血药物，增加截断病势的希望，预防热邪直入血分，破血妄行，血溢脉外所致血分危症的出现。②“黄疸一病，病在百脉”，“诸黄虽多湿热，然经脉久病，不无瘀血阻滞也”，在气为湿为热为郁，在血为滞为瘀而发黄。肝衰竭大多在慢性肝病的基础上发展而来，有久病入络、内结为瘀血的特点，正谓“时行热病，多必内瘀著黄”。因此活血化瘀在肝衰竭的治疗中具有截断病势，防传防变及治本的双重作用，正所谓“治黄必治血”。治疗上以凉血活血为主，多用赤芍、丹参、茜草、大黄等。
2.4滋肝肾，标本同治。肝衰竭属于难治性黄疸，本虚标实，同时久病致虚，治疗上应适时滋肝养肾，治本防变。“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”，肝体阴而用阳，肝肾同源，因此钱老认为在肝衰竭的治疗上重视养肝血：肝与肾是子与母（即水生木）的关系，“虚则补其母”，重视滋水涵木，从而达到“逆挽”的目的。常用方如一贯煎、杞菊地黄丸、调肝汤等。
- “治肝理脾”概念及诠释
肝本厥阴风木，为纳血之脏，主升主动，脾居中州，主腐化水谷，有生血统血之能。脾胃气机的升降赖于肝气条达升散之性的调节，方能和煦而不阴凝呆滞，即《素问》“土得木而达”之意；肝寄相火主疏泄及分泌胆汁的功能，又为脾胃之受纳、腐熟、运化水谷提供必要的保证，正如《医学衷中参西录》所云：“盖肝之系下连气海，兼有相火寄生其中，……为其寄生相火也，可借火生土，脾胃之饮食更赖之熟腐。肝脾者，相助为理之脏也”，“食气入胃，散精于肝，气于筋”，而肝为刚脏，必得脾胃运化水谷精微变化之阴血滋濡，方能刚柔相济，遂其条达活泼之性，因此肝为纳血之脏，脾有生血统血之能，只有脾土健旺，统摄有权，使血循常道，肝木得以荣养，才有所贮藏和调节其血量，即“土旺木荣”也。由此可见肝脏与脾胃生理关系密切，故此病理上也是相互影响。
《金匮要略方论•黄疸病脉证并治》中“脾色必黄，瘀热以行”，明•成无己在《伤寒明理论》中说：“脾者色也，黄为土色，脾经为湿热蒸之，则色见于外，必身发黄”，由此可见黄疸病与脾胃关系密切。《素问·玉机真脏论》曰：“五脏相通，移皆有次；五脏有病，则各传其所胜”，“肝受气于心，传之于脾”，可见病理上肝病可传脾。所以早在《金匮要略》中张仲景就指出“见肝之病，知肝传脾，当先理脾”治则。贾师在肝衰竭治疗过程中亦重视肝脏与脾胃的关系，认为“治黄不忘脾”，同时结合钱老的“截断逆挽法”，提出了“治肝理脾法”。肝衰竭患者病情重，治疗上当顾护正气，充分发挥理脾法，可以截断逆挽，遏制疾病进展。贾师强调，“理脾”非单纯之补脾”，不拘泥于健脾益气之上，当是清下、消导、温补三法灵活应用，疏导脏腑功能，攻补兼施。
3.1清下
脾与胃相表里，脾归五脏属阴，胃归六腑属阳，脾体阴而用阳，性湿而善升，喜燥而恶湿；胃体阳而用阴，性燥而善降，喜润而恶燥。黄坤载云：“脾为阴体而抱阳气，阳动则升，胃为阳体而含阴精，阴静则降”，“胃以纯阳而含阴气，有阴则降，脾以纯阴而含阳气，有阳则升”。所以脾气以升为顺，胃气以降为和，两者一升一降，相互为用。我们发现肝衰竭在疾病早期，常存在肠道微生态失衡、不同程度的胆汁分泌障碍、免疫功能低下、肠动力减弱、肠粘膜屏障受损、肝脏、枯否细胞吞噬能力下降等情况，使内毒素大量吸收入血，从而引发肠源性内毒素血症，导致细胞因子反应，进一步加重肝脏损害，易引起感染、腹水、上消化道出血及肝肾综合征等并发症，临床常表现为腹胀、恶心、呕吐、便秘等情况，为阳明腑实、胃失和降表现。胃气不降则脾气不升，正如高鼓峰说：“阳明伤食，则气阻而脾不能化，则其病迁于脾。”由此可见防止肝病传脾，维护胃气通降非常重要。正如吴又可在《温疫论》中所言“夫疫者胃家事也，盖疫邪传胃十常八九，既传入胃，必从下解，疫邪不能自出，必借大肠之气传送而下，而疫方愈”，《景岳全书·黄疸》：“实邪内郁，而痞结胀满者，宜先下之。然后清其余热，则自无不愈。”。六腑传化物而不藏，以通为用，以降为顺，贾师认为此时应及时通腑泄热，截断病势，可达到“实脾”之效，可预防进一步出现“胃家实”、“脾约”。清下是“急则治其标”体现，主要作用于肠源性内毒素二次打击阶段。临床上贾师常灵活应用三承气汤类加减。大承气汤硝、黄并用，大黄后下，且加枳、朴，故攻下之力颇峻，为“峻下剂”，用于阳明热结重证；小承气汤去芒硝，三味同煎，枳、朴量减，为“轻下剂”，用于阳明热结轻证；调胃承气汤去枳、朴，后下芒硝，大黄与甘草同煎，为“缓下剂”，用于阳明燥热内结。贾师强调清下法在临床中的应用，诸般症候，均可“一泄而了之”，并认为泻下药非独承气类，也可应用中成药“胃肠安”。“胃肠安”组份中有含有巴豆霜、木香、枳壳、大黄、厚朴、麝香等药物，本立意于“通因通用”，治疗湿浊中阻之腹泻，且含有巴豆霜，峻下力猛，小丸为药，服用方便，另通下剂量应大于止泻剂量，并注意中病即止。同时贾师还指出，对于消化道症状重的肝衰竭患者可以灵活选用中药保留灌肠及结肠透析机治疗，亦可达到效果。
3.2消导
《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五藏阴阳，揆度以为常也。”。《素问·太阴阳明论》载：“脾脏者，常著胃土之精也。”，“四肢者皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。”这里指出了身体所需营养均有赖于脾气将胃气的散播，即 “脾为之使，胃为之市”。脾为后天之本，有生血统血之能，肝主藏血，体阴用阳，因此“土旺木荣”。因此顾护脾胃应贯穿肝衰竭治疗过程始终，“消导”也是其重要组成部分。大部分肝衰竭患者应用清下“急则治其标”后，消化道症状会好转，但多有食后腹胀，此为脾胃失和表现，此时不可再用“清下”之法，以防伤及脾胃，可用“消导”渐消缓散，消食导滞，是顾护脾胃的体现。消者，“散其积也”；导者，“行其气也”，“苑陈除， 肠胃洁， 饮食自进”。贾师常用谷麦芽、神曲、山楂等，并将其炒焦，取“助用焦苦”之意。贾师讲焦苦之药，性缓和，可防止疏泄太过，影响脾之健运。
3.3温补
肝衰竭进展快，病情进展迅速，极容易、极早出现脾胃虚的表现，因此贾师主张早用温补之法。气为血之母，实补脾气，则气血得以生化，痰湿得以运化，肝得木荣，诸证则去，可阻止疾病进展，逆流挽舟。用药上，贾师善用黄芪以顾护脾胃，黄芪，甘，微温，归脾、肺经，功擅补气健脾，升阳举陷，益气固表，李东垣独创“益胃升阳”之法，提出“脾胃一虚，肺气先绝，必用黄芪温分肉，益皮毛，实腠理，不令汗出”，提出黄芪在调补脾胃方面的独到作用；同时善于用生姜汁与黄芪配伍，取黄芪健脾益气，生姜温中止呕，两者同用生姜性辛温，可助黄芪补气之功，黄芪补气之功大，而气属阳，可助生姜温中之力。
4.结语
肝衰竭属于危重症范畴，中医没有肝衰竭的病名，对其的认识是分散、零碎的，并不系统。目前大部分学者认为“湿、热、瘀”是肝衰竭的主要病理基础，“毒、虚”是肝衰竭的特有病理因素，疾病早期以“湿热毒瘀”为主，后期本虚逐渐突显，“瘀、虚”表现明显。贾师在肝衰竭的治疗上，继承了钱老的“截断逆挽”思想—该病传变快速，不必按照一般辨证论治的基本原则，也不必拘泥叶天士治疗温病卫气营血传变规律，“攻补兼用”以截断病势，逆转病势，在临床上具体应：本着利湿退黄是基本治法，早期适时应用清热解毒、活血化瘀截断病势、防传防变，兼顾滋肝肾，标本同治，达到“逆挽”的目的。同时贾师亦总结了多年肝衰竭的治疗经验，重视肝与脾胃的关系，提出“治肝理脾法”，认为“治黄不忘脾”。贾师强调，“理脾”非单纯之补脾”，不拘泥于健脾益气之上，当是清下、消导、温补三法灵活应用，疏导脏腑功能，攻补兼施，可以达到截断逆挽，遏制疾病进展作用。
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